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Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu epilepScio
"Verein zur Förderung der Epileptologie in Forschung, Lehre und Praxis in Freiburg"
 
 
   
Name:
Vorname:
E-Mail:
Straße:
Postleitzahl:
Stadt:
Telefonnummer:
   
Datum/Unterschrift:

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Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Verein epilepScio widerruflich, folgenden Jahresbeitrag von hier aufgeführten Konto abzubuchen:
Jahresbeitrag [in Euro] (mind. 10,- Euro):
Konto-Nr.:
BLZ:
bei Kreditinstitut:
   
Datum/Unterschrift:

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Einfach am PC ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und schicken an:

 
epilepScio

Neurozentrum 
Prof. Dr. Schulze-Bonhage
Breisacherstraße 64

79106 Freiburg

 
 
 
Aktualisiert am 23.07.2004 durch A. Wintermantel; e-mail:winterm@nz.ukl.uni-freiburg.de